Dagdvöl: Sléttuvegur, Reykjavík Fullt nafn* Kennitala* Netfang* Sími Farsími Heimilisfang* Póstnúmer* Býr núna* einn/ein með öðrum ---> ef býr með öðrum, Hverjum? Þarf aðstoð við: Klæðnað Að borða Böðun Lyf Salernisferðir Önnur aðstoð við ADL Heilsufar: Hjartasjúkdómur Lungnasjúkdómur Sykursýki Heilabilun Ofnæmi Stoðkerfisvandamál Þvagfærasjúkdómur Annað Hjálpartæki* Já Nei Hvaða tæki? Nýtur umsækjandi eftirtalinnar þjónustu? Aðstoð frá heimahjúkrun?* Já Nei ---> ef já; Hvað oft? Hvaða daga? Hvenær dags? Sími? Heimilishjálp* Já Nei ---> ef já; Hvað oft? Sími? Lyfjaskömmtun?* Já Nei ---> ef já; Hvaðan? Öryggistæki/Neyðarhnappur* Já Nei ---> ef já; Hvaða fyrirtæki? Önnur aðstoð heima Heimsendur matur?* Já Nei ---> ef já; Hvað oft? Hvaða? Sími? Hvaða daga vikunnar er óskað eftir dagdvöl? * Nánustu aðstandendur / tengiliðir*Skráðu inn nafn, tengsl og síma hver aðstandanda Annað sem umsækjandi vill taka fram: Heilsugæslustöð* Heimilislæknir* Öryggispróf - Hakaðu við reitinn hér fyrir neðan áður en þú smellir svo á "Senda umsókn" Senda umsókn
