Atvik átti sér stað:

Dags:*

Hvar átti atvikið sér stað:*

Atvik beinist að:

Nafn:*

Kennitala:

Heimilisfang:

Sími:

Starfsmaður. Starfsheiti:

Deild:

Heimilismaður. Deild:

Gestur

Aðrir (skýring):

Umhverfi

Hvernig atvik

Líkamlegt ofbeldi

Andlegt ofbeldi

Kynferðisleg áreitni

Vanræksla

Fjárhagsleg misnotkun

Einelti

Aðrir (skýring)

Áverkalýsing :

Bit

Klór

Högg

Spark

Hártog

Mar

Skurður / sár

Annað

Lýsing á atviki Aðstæður / aðdragandi / hvað gerðist:

Viðbrögð við atviki

Aðstoð frá lækni / hjúkrunarfræðingi

Lögreglan kvödd til

Vinnueftirlit kallað til

Vísað á slysadeild.

Skráning

Fyllt út eyðublað um atvikaskráningu á Hrafnistu

Tilkynnt Vinnueftirlitinu

Áverkavottorð

Annað

Gerandi:

Nafn:*

Kennitala:

Sími:

Starfsmaður. Starfsheiti:

Deild:

Heimilismaður. Deild:

Gestur

Annar:

Ástand geranda.

Áttaður

Ekki áttaður

Órólegur

Grunur um áhrif af völdum áfengis eða annarra vímuefna

Annað (skýring)

Vitni að atviki:

Nafn:

Kennitala:

Heimilisfang:

Sími:

Tilkynning er

Nafnlaus

Undir nafni:

Dags*:

Sími: